比较社会保障残疾保险与商业参保的类风湿性关节炎患者的心血管风险

客观的

比较社会保障残疾保险(SSDI)的类风湿性关节炎(RA)受益人与商业保险的类风湿性关节炎(RA)患者的心血管疾病(CVD)率。

方法

我们使用2006年至2016年的索赔数据，创建了三个年龄< 65岁的风湿性关节炎患者队列用于SSDI，三个队列用于Marketscan。队列定义如下:(1)队列1:RA发生间隔7-365天≥2个诊断码，来自风湿病专家≥1个诊断码;(2)队列2:来自风湿病专家和一种抗风湿病药物(DMARDS)的RA诊断代码≥1;(3)队列3:队列2，加上一种新的生物/托法替尼的启动。我们使用Cox回归来确定比较SSDI和Marketscan的心血管疾病风险。模型按年龄和性别顺序进行调整(模型1);模型1 +糖尿病、吸烟和CVD高风险(模型2);以及模型2 +双重资格(医疗保险和医疗补助)、补贴和国家购买(模型3)。

结果

RA患者380 336例，平均年龄53.3岁(SD 8.1)，男性21-24%。SSDI患者的合并症患病率高于市场人群。队列2(模型3)中的SSDI RA患者有较高的心血管疾病风险(HR 1.23(1.14-1.33)。在队列3(模型3)中，SSDI和Marketscan之间的CVD风险无统计学差异(HR 0.89(0.69-1.15)。

结论

接受SSDI的RA患者发生心血管疾病的风险高于接受SSDI的RA患者。SSDI和市场之间的CVD事件的差异可能部分归因于CVD风险因素的差异。

• 65岁退休前患风湿性关节炎的残疾人发生心血管事件的风险比年龄相仿且可就业的风湿性关节炎患者高23%。

• 这种过度的风险大部分可以用心血管风险因素的差异来解释。

• 65岁前患风湿性关节炎的残疾人可能比年龄相仿的非残疾风湿性关节炎患者更能从更积极的原发性心血管疾病风险预防策略中受益。

美国有6100万成年人患有某种类型的残疾。这相当于26%的美国成年人或四分之一的美国人[1］．社会保障残疾保险(SSDI)的受益人人数从1970年的1,812,786人上升至2016年的10,153,205人[2］．尽管医疗进步使残疾人得以继续工作，法律也禁止在工作场所歧视残疾人，但失业人数仍在上升。3.］．SSDI为美国65岁以下的残疾人提供医疗保险。2017年6月，SSDI受益人约占所有医疗保险受益人的15% [4］．这些中年残疾人的医疗费用(65岁以下人均13,098美元)也比65岁以上的医疗保险受益人(人均9972美元)高24% [5］．2016年12月，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病是残疾工人(33%)和残疾寡妇(37%)领取福利的主要原因[2］．

心血管疾病(CVD)仍然是类风湿性关节炎(RA)患者死亡的主要原因[6，7］．尽管肌肉骨骼疾病(如风湿性关节炎)患者仍然存在致残风险，但关于SSDI受益者心血管疾病结局的数据有限。考虑到共病的潜在异质性和CVD危险因素的患病率差异很大，跨不同RA队列的CVD风险估计可能具有挑战性。在加入SSDI的中年RA残疾患者中，CVD风险的普遍性与年龄相仿的商业保险患者(被认为有工作)尚不清楚。考虑到心血管疾病的高死亡率和风湿性关节炎患者的高致残风险，了解这种风险对未来的治疗指南或实施更好的现有方法是很重要的。我们的假设是，患有风湿性关节炎的残疾患者(SSDI受益人的风湿性关节炎年龄小于65岁)与有商业保险的年龄和性别相似的风湿性关节炎患者(市场人口，被认为是可就业的)相比，心血管疾病的风险更高，但这种差异在很大程度上可以用多病来解释。

研究设计与患者

这是一项从2006年到2016年的回顾性纵向分析。我们利用SSDI受益人和Marketscan的索赔数据创建了6组风湿性关节炎患者队列[8］．RA患者年龄大于40岁，但小于65岁。在每个数据集,群1定义为间隔7-365天发生的RA≥2个诊断代码，且风湿病专家的诊断代码≥1个。一群2定义为风湿病专家提供的RA诊断代码≥1，然后使用改善疾病的抗风湿病药物(DMARDS、常规合成(cs)、生物(b)或靶向合成(ts))(补充表1)．组3被定义为队列2，加上开始使用新的bDMARD或tofacitinib，作为更大RA疾病活性的代理。对口服或注射用国家药品代码(NDC)和输液用卫生通用程序编码系统(HCPCS)进行药物暴露识别。我们排除了其他自身免疫性疾病(强直性脊柱炎、炎症性肠病、银屑病性关节炎、银屑病)、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)、既往心肌梗死(MI)或使用国际疾病分类(ICD)-9/10-临床修正(CM)诊断代码(补充表)确定的中风2)，并附上所有可用资料。在队列1和2中，RA患者最多贡献1次发作，在队列3中，每个bDMARD最多贡献1次发作。

暴露、比较者和结果

暴露的对象是SSDI的受益者风湿性关节炎患者。比较对象是拥有私人保险(Marketscan理赔)的风湿性关节炎患者。结果为MI，定义为至少一个ICD-9/10-CM(补充表)2)为出院后的心肌梗死并至少住院一晚，或中风，定义为至少1例ICD-9/10-CM(补充表)2)治疗中风。

协变量

在随访开始之前，我们使用了由医疗保健研究和质量机构(AHRQ)开发的ICD-9-CM和ICD-10-CM临床分类软件的所有可用数据来定义糖尿病和高血压。CVD危险因素史基于ICD-9/10-CM诊断代码，使用所有可用数据。在1年的基线中使用ICD-9/10-CM对肥胖、慢性肾病和住院感染进行定义。医生就诊次数以1年基线的就诊天数计算。既往bDMARDS使用使用所有可用数据的NDC和HCPCS代码进行识别，他汀类药物和口服强的松使用1年基线的NDC代码进行识别。其他协变量是双重资格状态(医疗保险和医疗补助)，健康保险补贴和国家购买。

统计分析

随访最早在满足队列定义和1年的医疗和药学覆盖时开始，并在(1)CVD结局(住院MI或中风)，(2)登记结束，(3)65岁，(4)生物暴露结束加上90天(仅队列3)时结束。描述性统计包括标准化平均差异(SMDs)和CVD发病率(IR)，使用泊松回归生成95%置信区间(CI)。Cox回归用于生成风险比(HR)，比较SSDI和Marketscan的入组情况。采用Lin, Wei和Ying[的数值方法检验了比例风险假设。9］．Lin和Wei的稳健三明治估计用于调整队列3中一名RA患者对多次发作的贡献影响[10］．我们用以下方法选择最终模型的变量。我们对每个队列的每个变量进行了双变量分析。那些导致点估值发生10%或以上变化的协变量被认为是混杂因素，并被纳入模型。根据年龄和性别(模型1)、模型1 +糖尿病、吸烟、高血压、高CV风险(模型2)和模型2 +各种其他风险因素(模型3)对模型进行依次调整。所有分析均采用SAS 9进行，并且阿拉巴马大学伯明翰分校机构审查委员会批准了本研究。

共338,792例RA患者，SSDI平均年龄为54.8岁(SD 6.5)， Marketscan平均年龄为53.4岁(SD 6.7)，其中22-24%为男性。所有的共病和药物使用在SSDI人群中比在Marketscan人群中更普遍。SSDI中的RA患者比Marketscan中的RA患者有更高的住院次数和医生就诊次数1)．SSDI中有3291个MI和2142个中风事件，Marketscan中有1517个MI和1405个中风事件。SSDI组平均随访时间为3.3年，Marketscan组平均随访时间为2.4年。

每1000人每年的心肌梗死或中风发病率在SSDI组高于市场组，在男性中更高。数字1A显示在40-44岁、45-54岁和55-65岁的SSDI和Marketscan中登记的RA女性中MI或中风的差异。数字1B显示40-44岁、45-54岁和55-65岁的RA男性SSDI和市场评分中MI或卒中的差异。每一数字下的表格按性别和年龄组列出了与每个队列相对应的心肌梗死或中风绝对发病率的信息。SSDI组和Marketscan组RA患者的CVD事件的IR是Marketscan组的1.2-2.0倍2模型1)。在队列1中，我们没有设定药物启动条件，与Marketscan中相比，SSDI受益者发生心肌梗死的风险更高，HR为1.46 (95% CI 1.33-1.60)。就绝对发病率而言，46%的风险增加转化为每1000人年SSDI与Marketscan心肌梗死的绝对差异增加1.32例。在队列2中观察到类似的结果，SSDI受益者发生心肌梗死的风险高于HR为1.49的Marketscan受益者(95% CI 1.35-1.65)。与Marketscan相比，该队列中每1000名SSDI受益者心肌梗死事件的绝对发生率差异为1.57例。

在Marketscan和社会保障残疾保险(SSDI)受益人的类风湿关节炎患者队列中，性别和年龄的绝对发病率和心肌梗死(MI)或中风的发病率差异

全尺寸图像

SSDI组和Marketscan组中风预后无显著差异。关于心肌梗死或卒中的综合结局，队列1的HR为1.21(1.15-1.29)(每1000人年SSDI与Marketscan的心肌梗死或卒中的绝对差异为1.28)。队列2的HR为1.23(1.14-1.33)(与Marketscan相比，SSDI每1000人年心肌梗死或中风的绝对差异为1.40例)。一旦人群适应了药物开始，SSDI受益者和市场参与者之间的任何CVD结果都没有差异(表2)．

在具有SSDI福利的中年RA患者队列中，CVD事件的发生率略有不同，这些患者被认为是残疾的，年龄与在Marketscan登记的年龄相似的RA患者，其中大多数可能是就业的。我们的第3队列在首次开始治疗或bDMARD或tsdmard切换时开始随访，使用治疗改变来均一RA疾病活性。在确定新治疗方案并控制合并症后，年龄小于65岁的RA患者与SSDI受益者之间的CVD风险差异消失。这表明，SSDI受益者和RA工作个体之间CVD风险的差异部分归因于CVD风险因素分布的差异和RA疾病活度的差异，以启动或转换靶向治疗的治疗改变为代表。

在美国，26%的成年人生活在残疾中[1］．在残疾的原因中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病是残疾工人的主要原因。多项研究表明，与正常人相比，残疾人的发病率和死亡率都有所增加[11，12，13］．美国最近的一项研究表明，与非残疾人相比，残疾人的死亡风险增加51% (HR 1.51 95% CI 1.45-1.57)，而与非残疾人不同的是，死亡的主要原因是心血管疾病[12］．我们在这项研究中分析的患有风湿性关节炎的中年人有惊人数量的合并症，这些合并症可能会增加他们在以后的生活中出现新情况的风险，这可以解释我们在研究中观察到的差异。值得强调的是，即使在调整后的危险比中观察到显著差异，SSDI和Marketscan之间仅MI和MI或卒中综合结果的绝对差异是很小的(即< 2例/ 1000患者-年)。

在我们的研究中，我们通过使用bDMARD或tsDMARD的起始来解释疾病活度，并确定b/tsDMARD在降低CVD风险方面的作用，因为这些索赔数据库中没有正式的疾病活度度量。我们的研究结果与之前有关该主题的数据一致，在我们将研究人群(队列3)限制为开始服用新的b/tsDMARD或切换到新的b/tsDMARD的人群后，CVD的风险没有差异[14］．有可能一些疾病活动度高的患者只服用csDMARD，但我们的结果表明，他们可能开始或切换b/tsDMARD。这是因为我们观察到，在45-54岁年龄组的SSDI和Marketscan男性RA患者中，SSDI和Marketscan患者MI或卒中的发生率差异可以减小。有人可能会推测这一观察结果的原因，也许是接受类风湿性关节炎治疗的男性亚组(队列3)在现代类风湿性关节炎治疗中具有最潜在的心血管益处，与那些被认为是非残疾/就业的人(Marketscan注册)相比，可以“平衡”他们的风险。事实上，我们在女性身上也看到了类似的下降趋势，尽管幅度较小。也许在50岁晚期和60岁早期的男性会有年龄相关的共病克服这一影响，与RA疾病控制相关的人群归因风险影响较小。然而，这些解释只是我们的推测。

这项研究首次对SSDI受益者和患风湿性关节炎的残疾人之间发生心血管疾病的风险进行了研究，并与年龄相近的患风湿性关节炎的工作患者进行了比较。本研究的优势包括样本量大，这增加了我们得出结论的力量，以及使用了SSDI数据，这确保了本研究中的患者确实因为残疾而获得了CMS的福利。这是一项纵向分析，非常适合检验暴露与结果之间的时间联系。在我们的人群中，我们考虑了那些具有双重资格(医疗保险和医疗补助)的受益人，以避免医疗和药品覆盖的异质性(因为医疗补助药品覆盖相对统一)，这将限制组间的比较。我们的研究还能够检验bDMARD和tsDMARD在降低SSDI受益人与那些仍在工作的人罹患心血管疾病风险方面的效果(Marketscan)。

我们研究的局限性包括缺乏关于残疾原因的数据。虽然我们假设残疾可能是因为患者患有类风湿性关节炎，但我们认为这个假设并不特别重要，因为类风湿性关节炎是一种需要高水平护理和治疗的疾病。不管SSDI获益的原因是什么，这些患者都患有RA，并接受了dmard。我们研究的另一个局限性是，我们只招募了获得SSDI福利的个人，因此只代表了那些愿意忍受广泛的司法程序以获得残疾福利的人。因此，我们的分析可能没有捕捉到有显著的ra相关功能限制但不追求残疾福利的患者。最后，我们无法检查健康的社会决定因素的影响，这也是众所周知的心血管疾病的因素，考虑到Marketscan的数据已被识别。

与有私人保险(可能目前有工作)的中年RA患者和SSDI受益者相比，中年RA患者的心血管疾病发生率更高。心血管事件发生率的这些差异可以部分解释为包括共病在内的传统心血管疾病风险因素。

研究设计的数据可以在手稿图、表格和补充材料中找到。有关研究设计的更多信息，请发邮件给通讯作者Jeffrey R. Curtis, MD, MS, MPH, jrcurtis@uabmc.edu。

AHRQ:

卫生保健研究和质量局

b:

生物

bDMARD:

生物减病抗风湿药

置信区间:

置信区间

CM:

临床修改

CMS:

医疗保险和医疗补助服务中心

cs:

传统的合成

csDMARD:

传统合成的治疗疾病的抗风湿药物

心血管疾病:

心血管病

DMARDS:

疾病修饰治疗风湿病的药物

HCPCS):

卫生通用程序编码制度

艾滋病毒:

人类免疫缺陷病毒

人力资源:

风险比

ICD:

国际疾病分类

红外光谱:

发病率

小姐:

心肌梗死

国防委员会:

国家药品编码

类风湿性关节炎:

类风湿性关节炎

SD:

标准偏差

smd:

标准化意味着差异

SSDI:

社会保障及伤残保险

ts:

有针对性的合成

tsDMARD:

靶向合成疾病修正抗风湿药物

不适用。

这项工作得到了JRC的P30AR072583的支持。INM由NIH-NIAMS K23AR068449资助。

作者和联系

1. 威尔康奈尔医学院，普通内科科，纽约，纽约，美国

   艾瑞斯Navarro-Millán，莫妮卡·m·萨福德和曼加拉·拉詹

2. 特殊外科医院，风湿病科，纽约，美国

   虹膜Navarro-Millan

3. 伯明翰临床免疫和风湿病科，阿拉巴马大学伯明翰分校802D办公大楼，阿拉巴马州伯明翰市20街南510号，邮编35294

   谢凤龙、杰弗里·r·柯蒂斯

4. 美国罗切斯特市梅奥诊所，临床试验和生物统计学部门和风湿病部门

   辛西娅·s·克朗逊

5. 美国匹兹堡大学医学院风湿病与临床免疫学研究室

   塞巴斯蒂安·e·Sattui

贡献

INM撰写了手稿的初稿。INM, JRC和FX设计了研究的概念。FX、CSC、MMS、MR、SES和JRC对研究设计提供了广泛的反馈并编辑了手稿。所有作者都同意出版最终版本。

作者的信息

不适用。

相应的作者

对应到杰弗里·r·柯蒂斯．

伦理批准和同意参与

阿拉巴马大学伯明翰分校的机构审查委员会批准了这项研究。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

JRC从艾伯维、安进、BMS、科罗纳、礼来、杨森、Myriad、辉瑞、Regeneron、罗氏和UCB获得研究支持和咨询费。MMS获得了安进公司的工资支持。INM从Sobi获得咨询费。

出版商的注意

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