早期关节炎中跖趾关节体检与mri表现的炎症的关系

背景

早期炎症性关节炎的肢体关节检查(PE)与mri检测到的炎症之间的关系主要研究在手部。MTP关节的体格检查被认为是困难的，对于这些关节，这种关系是未知的。因此，我们研究了PE与MTP关节MRI炎症的一致性。包括掌指关节(MCP)进行比较。

方法

连续441例早期关节炎患者的1759个MTP(2-5)和1750个MCP(2-5)关节接受了PE(关节肿胀)和MRI检查，全部由两名评估员进行评估。MRI评分为滑膜炎、腱鞘炎和骨炎(总结MRI炎症)。滑膜跖间滑囊在炎症时可能增大并变得可触及，因此也进行了评估。在关节水平上进行分析(频率，GEE)。

结果

79%的MTP关节的PE和MRI一致。在1606个未肿胀的MTP关节中，83%没有MRI炎症，17%有亚临床MRI炎症。153个肿胀的MTP关节中，48%有MRI炎症，52%(79个MTP关节)没有。在79个肿胀的MTP关节中，31个关节表现为跖间滑囊炎，48个关节没有任何MRI异常(这涉及31%的肿胀MTP关节)。MTP肿胀与腱鞘炎(OR 2.21, 95% CI 1.1-4.3)和跖间滑囊炎(OR 2.91, 95% CI 1.8-4.8)在统计学上独立相关。

MTP关节亚临床炎症发生率低于MCP关节(17%比34%)，P< 0.001)。肿胀的MTP关节比肿胀的MCP关节更少出现MRI炎症(48%比88%)，P< 0.001)。

结论

早期关节炎MTP关节无肿胀多伴有mri检测到的炎症。MTP关节肿胀，除了滑膜炎，也可由腱鞘炎和跖间滑囊炎解释，部分不能用MRI解释。它们的临床相关性必须在纵向研究中确定。

类风湿性关节炎(RA)的特征是慢性关节炎症，特别是小关节的炎症[1，2］．在新近发作的风湿性关节炎中，常累及跖趾关节(MTP)，可导致行走障碍[3.，4，5］．触诊关节肿胀的生理关节检查(PE)是评估RA患者临床状况的重要因素。然而，众所周知，MTP接头的PE可能比较困难[6］．

手部磁共振成像(MRI)在检测炎症方面比PE更敏感，已被推荐用于RA的治疗[7］．然而，PE检测到的炎症与MTP关节MRI检测到的炎症之间的关系尚不清楚。关于这一关系的研究主要集中在手腕和掌指关节[8，9，10］．只有两项研究调查了脚;第一项研究规模相对较小(n= 40)，并在接受改善疾病的抗风湿药物(DMARDs)的患者中进行，而不是在未经治疗的患者中[11］．第二项研究没有使用对比度增强[10]，限制了可以得出的结论，因为需要对比增强来敏感地描述滑膜炎[12］．同时，也没有评估MTP关节的腱鞘炎。

除了经典的炎症特征(滑膜炎、腱鞘炎和骨炎)外，跖间滑囊炎(IMB)在炎症性关节炎中也很常见[13，14］．有趣的是，前脚的跖间滑囊有滑膜衬里，位于跖骨头之间，紧挨着跖骨横韧带的上方;在附加文件中给出了前脚与这些滑囊的解剖位置的示意图1:图S1 [15］．炎症可导致跖骨头以上的滑囊增大和背侧突出[16，17］．因此，从理论上讲，IMB是可以触摸到的。以前没有研究过PE上的IMB与肿胀的关系，因此也纳入了本研究。

目前可获得的文献并没有对MTP关节的PE和MRI之间的关系给出完整和全面的描述。为了加深对这种关系的了解，我们对早期关节炎患者进行了一项大型横断研究，并评估了关节炎与PE和MTP关节mri检测炎症的一致性。MCP关节被纳入比较。

参与者

2013年6月至2016年3月期间，在莱顿早期关节炎队列研究中连续纳入了447例新出现临床确诊关节炎的患者。纳入的患者症状持续时间< 2年，使用dmard的患者为naïve [18］．在基线时，进行关节PE，采集血清样本，并在DMARD启动前进行MRI检查。PE与MRI之间的中位时间为7天(95%可信区间(CI) 3-14天)。

6例患者因脂肪抑制不均匀而排除mri。在其余441例患者中，157例被归类为RA，定义为在随访的第一年临床诊断并满足2010年RA标准[1］．其余284例患者接受其他诊断，见表1．

物理联合检查

PE时关节肿胀的存在由两名独立评估者进行评估，一名风湿病专家和一名训练有素的研究护士，患者在检查台上取仰卧位。在风湿病专家的领导下，研究护士定期进行关节肿胀评估的共识练习，以保持观察者之间的高度一致。在这项研究中，如果两个评估者独立地对同一关节的存在进行评分，则PE被认为是关节肿胀的阳性反应。

核磁共振扫描和评分

通过1.5 t四肢MRI (General Electric, WI, USA)对最疼痛侧的MTP和MCP关节进行单侧扫描，或在症状同样严重的情况下对主要侧进行扫描。静脉注射钆造影剂。获得的序列为MCP关节造影前冠状位T1加权快速自旋回波(T1)， MCP关节造影后冠状位和轴向T1加权快速自旋回波(T1Gd)， MTP关节造影后冠状位和轴向T1。有关MRI协议的更详细描述，请参见附加文件1:补充方法

MTP(2-5)和MCP(2-5)关节的滑膜炎和骨炎评分按照RAMRIS评分[19]，除了骨炎是通过对比增强的t1加权脂肪抑制序列来评估的，因为欧洲肌肉骨骼放射学会(ESSR)推荐使用它来描述骨炎，而且之前的研究表明它与RAMRIS建议的t2加权脂肪抑制序列有很强的相关性[20.，21，22，23］．对于腱鞘炎，Havaardsholm等人描述的评分应用于MTP和MCP关节的伸肌腱和屈肌腱[24］．关于评分方法的其他信息在附加文件中提供1:补充方法每个MRI都由两个独立的读取器进行评分，不考虑临床数据。阅读器间和阅读器内类内相关系数(ICCs)一般≥0.90，以前发表过[25］．如果滑膜炎、腱鞘炎和/或骨炎的评分均≥1，则mri检测到的炎症均为阳性。

两名阅读者在跖间间隙进行了IMB评分，他们对Cherry等人调整的临床数据一无所知，如下所述[26］．第一读者(MR)是一名有23年经验的训练有素的肌肉骨骼放射科医生，第二读者(YD)是一名医学博士，在评估本研究的核磁共振成像之前，在12个月的培训期间，根据RAMRIS方法对> 400个核磁共振成像打分。IMB被定义为一种对比增强病变，伴或不伴边缘强化，位于跖骨头之间，跖骨横韧带较深，可在跖骨头背侧突出，见附加文件1:图S1。当在轴向面和冠状面两个连续切片上均可见时，对IMB进行评分。由于这不是一个有效的评分方法，所以评分是一致的:如果两个读者一致发现MTP关节的IMB，则认为是阳性的。

如前所述，MCP关节被作为比较。MTP关节的滑膜炎、腱鞘炎和骨炎评分相同。MCP关节之间的滑囊在文献中是未知的，也没有常规评分。然而，文献可能是不完整的，因此，在关节肿胀但MRI阴性的亚组中，一位读者探讨了是否可能有掌间滑囊炎。没有发现局部滑囊炎的迹象;因此，没有必要进一步在MCP关节处寻找滑囊炎。

分析

分别对MTP和MCP节点进行分析:主要分析MTP节点，MCP节点也被包括进来进行比较。在关节水平评估PE和MRI的一致性/不一致性频率。3528个关节中有19个(5个MTP关节和14个MCP关节)的MRI值缺失，因为这些关节由于运动伪影或不均匀的脂肪抑制而无法评分。PE时5个MTP关节均无肿胀;14例MCP关节中有5例肿胀。进行了联合水平分析;因此，没有计算这些值。

对于关节水平的PE和IMB分析，考虑了附近的位置，例如，在研究MTP3的PE时，考虑了第二和第三跖间间隙的IMB。广义估计方程(GEE)用于评估MRI特征与临床肿胀的关联，因为该模型考虑到了每个患者的多个关节被评估。

为了进一步支持我们在MTP接头中的主要发现，我们进行了3个子分析。首先，在RA患者亚组中评估PE与mri检测炎症的关系。接下来，我们推测骨炎和屈肌腱腱鞘炎可能无法触及，因为PE是在MTP关节背侧进行的。因此，从MRI炎症的定义中剔除屈肌腱腱鞘炎和骨炎，研究一致性/不一致性的频率。最后，未肿胀的关节可能会感到压痛，这是“亚临床”炎症的迹象;为了研究这一点，我们对疼痛的关节进行了重复分析，肿胀的关节被排除在分析之外。

基线特征

441例患者的基线特征见表1．73例(17%)患者MTP关节≥1个肿大，其中MTP2和MTP3关节肿大最为常见(图。1)．176例患者(40%)mri检测到至少一个MTP关节有炎症。

关节体检与MRI的一致性与不一致性

在所有1759个MTP关节中，153个(9%)临床肿胀(PE阳性)，355个(20%)MRI炎症(MRI阳性)。结合PE和MRI评分显示，所有MTP关节中有1325(75%)为PE阴性/MRI阴性(图1)。2a).另一组比较小:所有MTP关节中有73(4%)为PE阳性/MRI阳性。共360个关节不一致:其中281个关节为PE阴性/MRI阳性(占所有MTP关节的16%)，79个关节为PE阳性/MRI阴性(5%)。

接下来，分别对pe阳性和pe阴性关节进行研究。2b, c).在1606个pe阴性关节中，83%为MRI阴性，17%为MRI阳性，显示亚临床炎症。在153个pe阳性关节中，48%为MRI阳性，而52%(79个关节)为MRI阴性。

滑膜炎、骨炎、腱鞘炎与临床关节肿胀之间的关系

接下来，我们确定哪些MRI特征与关节肿胀的相关性最强。在单变量分析中，滑膜炎、腱鞘炎和骨炎均与关节肿胀相关2)．由于这三个特征经常同时出现，我们进行了包括所有三个变量的多变量GEE分析。在这里，只有腱鞘炎与关节肿胀在统计学上相关(OR 3.19, 95% CI 1.6-6.3)。

IMB与临床关节肿胀的关系

我们已经观察到52%的肿胀的MTP关节(79个关节)没有MRI炎症，我们假设IMB可以部分解释这种不一致。对所有患者进行IMB评分，频率见表2并在图中每个位置显示。1．在MRI炎症反应阴性的关节中，肿胀关节发生IMB的频率高于非肿胀关节(OR 3.2, 95% CI 1.8-5.7，P< 0.001)(表3.)．仅IMB可以解释21%的肿胀关节。2d)。

当考虑所有肿胀的MTP关节时(n= 153)， 48例(31%)不能用MRI检测到的炎症或IMB解释，因此MRI无异常(图5)。2d). MTP关节肿胀的MRI示例如图所示。3.．

随后，我们将IMB纳入分析，评估MRI结果与临床关节肿胀的相关性。在单变量和多变量模型中，IMB与MTP肿胀相关，其次是腱鞘炎2)．

MCP关节PE与MRI的一致性与不一致性

对MCP节点进行了比较研究;结果如图所示。1和额外的文件1:图S2。非肿胀的MTP关节比非肿胀的MCP关节表现出更少的亚临床炎症(18比34%，P< 0.001)。肿胀的MTP关节显示的MRI炎症也比肿胀的MCP关节少(48%比88%)，P< 0.001)。最后，在MCP关节，滑膜炎是与关节肿胀联系最紧密的MRI特征(OR 6.40, 95% CI 4.0-10.2)(表S1)．

敏感性分析

在RA患者中重复分析(n= 157)。22%的患者MTP关节肿胀≥1个1:图S3、S4)。29%未肿胀的MTP关节出现亚临床炎症，51%肿胀的MTP关节无MRI炎症。54%的肿胀关节无MRI炎症，可见IMB1:表S2)。

考虑到PE在足背侧进行，我们认为骨炎和屈肌腱腱鞘炎可能无法触及。因此，在MRI炎症定义中剔除骨炎和屈肌腱腱鞘炎，进行一致性和不一致性分析。这产生了与主要分析相似的结果(附加文件1:图S5)。

最后，未肿胀的关节可能感到压痛，这是亚临床MRI炎症的迹象。因此，反复分析的关节是软的，肿胀的关节排除。非压痛关节中，85%为MRI阴性，17%为MRI阳性。在压痛关节中，33% MRI阳性，67% MRI阴性1:图S6)。当考虑IMB时，MRI无法解释的压痛关节从67%增加到43%。

MTP关节肿胀无MRI表现患者的一些特征

如前所述，31%的肿胀关节没有MRI异常;这些数据属于19名患者。我们推测这些患者可能有较高的BMI或可能有外周水肿。后者没有得分;因此，年龄被用作粗略的指标。无MRI表现的MTP关节肿胀患者与有MRI表现的MTP关节肿胀患者的年龄和BMI无差异(n= 54)(年龄54.8 vs . 55.0岁，BMI 24.8 vs . 25.5)。

MTP关节是已知的早期关节炎的优先受累部位。然而，在类风湿关节炎的结果测量中，它们经常被忽略[27，例如，疾病活动评分28 (DAS28)不包括脚。这可能是由于几个原因，包括脱鞋的可行性，因为脱鞋需要时间，但也由于详尽的身体检查的复杂性[28］．MTP接头的检查被认为更具挑战性，可能不太可靠[6］．据我们所知，目前还没有关于关节肿胀与MTP关节MRI检查结果之间关系的大型研究，我们对早期关节炎进行了一项大型横断面研究，以增加对PE肿胀与MRI检测到的MTP关节炎症之间关系的了解。我们发现PE和MRI基本一致，因为大多数关节没有肿胀，也没有MRI检测到炎症。换句话说，关节检查呈阴性很大程度上对应于影像学炎症的缺失。更出乎意料的是，在肿胀的MTP关节中，mri检测到的炎症也经常没有。因此，虽然MTP接头的PE是困难的普遍概念可能是正确的，但我们的数据显示，这不是大多数人所期望的方向，因为我们的结果表明，MTP接头的PE有时可能太敏感。

17%的非肿胀MTP关节存在亚临床炎症。MTP关节亚临床炎症的相关性在之前的两项研究中进行了评估[29，30.］．第一项研究同时分析了手和脚关节，限制了关于MTP关节的结论[29］．第二项研究发现MTP关节的骨炎而不是滑膜炎与1年后的影像学进展相关[30.］．MTP关节的腱鞘炎没有被评估;它与预测影像学进展的相关性仍是未来研究的课题。

我们研究了IMB，以探索它是否可以部分解释肿胀的MTP关节MRI炎症的缺失。我们承认没有有效的评分方法来评分IMB，评分是作为探索性分析的一部分。因此，阅读是一致的，而不是两个独立的读者。当需要对初步观察结果的一般有效性进行验证时，在初步调查结果的设置中可能需要进行一致阅读[31]，与本研究的情况相同。然而，为了确定结果测量的有效性，证明独立读者之间评分的可靠性是至关重要的[31，32］．根据OMERACT过滤器验证IMB评分是有价值的[32］．其次，后续研究中对IMB的进一步评估可以包括与RA的关系，以及RA内部与长期预后的关系。

前脚的另一种病理是莫顿神经瘤;病变起源于神经血管束，没有滑膜衬里。由于它位于足底，位于深跖横韧带和跖骨头之间，故未纳入与PE的关系研究[15］．除了它的位置，莫顿神经瘤有明显的灼烧感。因此，我们认为临床医生会把莫顿的神经瘤视为一个不同的实体。

统计上，在多变量分析中，关节肿胀与腱鞘炎和IMB独立相关，与滑膜炎相反。然而，腱鞘炎和滑膜炎经常重叠;它们的共线性可能解释为什么滑膜炎没有统计学意义。对于临床医生来说，重要的是要认识到PE上的肿胀不仅仅代表滑膜炎，还可能涉及腱鞘炎和IMB。

令人惊讶的是，所有肿胀的MTP关节中有31%没有MRI异常。3.b).膨胀的起源是推测的;可能皮下组织(如脂肪、周围水肿)隐藏在观察到的肿胀之下。BMI与此无关，但它也是前脚脂肪的不完全代表。关节肿胀也不太可能是一个简单的测量误差，因为它是由两个人独立观察到的。此外，联合评估不太可能受到实验室结果的影响，因为这些尚未在门诊诊所首次就诊时进行，而且不鼓励全科医生根据国家指南进行实验室调查[33］．值得注意的是，没有MRI检测到异常的肿胀关节在MTP关节比MCP关节更常见，尽管执行PE的方法和扫描协议相似。考虑到所有因素，我们无法在没有MRI异常的情况下解释MTP关节肿胀的病理。这一发现的临床相关性尚不明确，需要在纵向研究中确定，特别是如果肿胀关节有和没有MRI异常的长期结果不同。

本研究的一个重要局限性是PE的可重复性。关节肿胀的测定是出了名的困难和重复性差[6，34］．通过对肿胀关节评估的常规共识练习，可以减少读者之间的差异[35];我们系经常举行这样的会议。为了进一步减少读者的依赖性，我们对肿胀的关节应用了一个严格的定义，因为它必须由两个评估者观察，并在同一天对患者进行独立的评估。这增加了特征存在的确定性，通过减少“高估”任何可疑肿大的MTP关节的机会。

有意地，MTP1没有被包括在内，因为它也是除早期关节炎(如骨关节炎和痛风)之外的其他疾病的易感位点。由于这些退行性疾病也会引起MRI检测到的炎症，而这些炎症不一定与关节炎相关，因此将MTP1排除在外，因为它可能妨碍PE和MRI结果的比较。

疾病活度由综合指数评估，如DAS [36］．然而，对于许多治疗医生来说，肿胀关节的存在可能会带来很大的影响，无论患者是否处于DAS缓解期。mri检测到的炎症与影像学进展相关[29]，假设mri检测到的炎症是关节肿胀的基础。问题是，没有潜在MRI炎症的肿胀是否与临床相关，也就是说，它是否会导致影像学进展。需要进行纵向研究来确定无炎症的MTP肿胀的临床相关性，例如通过比较mri检测到炎症和无炎症的MTP肿胀关节的影像学进展。

这是迄今为止在连续出现的早期关节炎患者中比较PE和MRI的最大研究。MTP关节的PE为阴性是令人放心的，因为mri检测到的亚临床炎症通常是不存在的。MTP关节肿胀传统上被解释为滑膜炎;我们发现，该部位关节肿胀的病理原因还包括腱鞘炎和IMB，最后，部分关节MTP肿胀MRI仍无法解释。验证研究是有必要的。随后需要进行纵向研究，以确定没有潜在mri检测到炎症的关节肿胀的临床相关性。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

不适用。

导致这些结果的研究已经获得了欧洲研究理事会(ERC)在欧盟地平线2020研究和创新计划下的资助(启动拨款，协议号为。714312)和荷兰关节炎基金会。

资金来源在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;稿件的准备、审阅或批准;或决定投稿出版。

作者和联系

1. 莱顿大学医学中心风湿病科，邮政信箱9600，邮编2300 RC，荷兰莱顿

   尤斯拉J.达卡克，阿里德C.波尔，黛比M.博特斯，埃利斯Niemantsverdriet和安妮特H. M. van der Helm-van Mil

2. 荷兰莱顿大学医学中心放射科

   Monique Reijnierse

贡献

YJD、ACB、DMB、EN、MR、AHMvdHvM对概念和研究设计有贡献。YJD分析了这些数据。YJD、ACB、DMB、EN、MR和AHMvdHvM对数据解释有贡献。YJD、ACB和DMB对数据的获取有贡献。YJD和AHMvdHvM撰写了初版手稿，ACB、DMB、EN和MR对其进行了严格的修订。所有作者阅读并批准文件的最终版本。

相应的作者

对应到Yousra j . Dakkak．

伦理批准和同意参与

早期关节炎队列获得当地医学伦理委员会批准(批准号P10.108)。获得患者同意。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

卡塔尔世界杯常规比赛时间施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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