使用非甾体抗炎药治疗关节炎患者

风湿性疾病患者，包括类风湿性关节炎和骨关节炎，几乎都将疼痛和僵硬描述为与健康相关的生活质量降低的重要因素。在可用的治疗方案中，非甾体抗炎药是对症治疗中使用最广泛的药物。非甾体抗炎药是一种有效的抗炎镇痛药物，它能在环氧合酶水平上抑制前列腺素的生物合成。然而，非甾体抗炎药的许多副作用也与抑制前列腺素的产生有关，这使得它们在一些患者人群中的使用存在问题。对于临床医生来说，了解前列腺素的生物学，因为它与胃肠道、肾脏和心血管生理有关，以及特定的非甾体抗炎药的药理特性是安全使用这些药物的关键。特别重要的是认识到可能增加特定患者非甾体抗炎药风险的共病条件和伴随药物。对于有非甾体抗炎药毒性危险因素的患者，只有在需要时才使用最低剂量的半衰期较短的药物可能是最安全的治疗选择。对于那些无法通过间歇性治疗控制症状的患者，使用保护策略是至关重要的。

非甾体抗炎药的使用在风湿病学中是普遍存在的，因为它们作为抗炎和镇痛剂的有效性。除了用于类风湿性关节炎(RA)和骨关节炎(OA)外，非甾体抗炎药还广泛用于以慢性肌肉-骨骼疼痛和各种形式的急性疼痛为特征的其他风湿性疾病的症状管理。非甾体抗炎药在化学类别上差别很大，但都具有阻断前列腺素(pg)产生的特性[1］．这是通过抑制PGG/H合成酶，也称为环氧合酶(COX)的活性来实现的。COX存在于COX-1和COX-2两种异构体中，这两种异构体的组织分布和调节不同。这些异构体具有不同的生物学功能，其中COX-1在基础条件下表达，参与PG的生物合成，具有稳态功能，而COX-2在炎症和其他病理情况下表达增加[2］．非甾体抗炎药的临床效果是根据对不同COX亚型的影响来评估的。非甾体抗炎药对COX-2的抑制可阻断炎症或其他组织损伤部位PG的生成，而在某些其他组织中(最重要的是血小板和胃十二指肠粘膜)抑制COX-1可导致非甾体抗炎药常见的不良反应，如出血和胃肠道溃疡[3.］．

然而，COX亚型特异性只是影响个别非甾体抗炎药疗效和不良反应概况的一个因素。大多数传统的非甾体抗炎药抑制这两种亚型，尽管在COX-1和COX-2的相对效力上有一些差异。部分非甾体抗炎药缺乏对血小板功能的抑制，这是cox -2选择性非甾体抗炎药的操作定义[4］．单个药物的药理学性质，包括化学类别、配方和药物半衰期，在确定非甾体抗炎药的性质方面可能同样重要。鉴于非甾体抗炎药用于常见疾病的广泛使用，随着人口的老龄化，这些疾病的流行率可能会增加，认识到与非甾体抗炎药相关的潜在不良事件对风湿性疾病患者的安全使用是至关重要的。

非甾体抗炎药通常根据其化学结构、血浆半衰期和COX-1和cox -2选择性进行分组1)．从结构上讲，大多数非甾体抗炎药都是pK值低的有机酸，它们会在炎症部位积聚，而炎症部位的pH值往往比未感染部位低。大多数情况下，低pK和短半衰期之间有直接关系，但也有例外——如非酸性的纳布美酮。基于血浆半衰期对非甾体抗炎药进行分类可能是有问题的，因为这些药物倾向于在滑膜液中积累，在滑膜液中药物浓度可能比在血浆中更稳定。短半衰期的非甾体抗炎药可能比其血浆半衰期指示的给药频率更低。半衰期较长的非甾体抗炎药需要更多的时间才能达到稳态血浆水平。半衰期为>12小时的药物可以每天给药一到两次，血浆水平会在几天到几周内升高(取决于具体的半衰期)，但在两次剂量之间往往保持不变。半衰期较长的非甾体抗炎药也能使药物浓度在血浆和滑膜液之间达到平衡，尽管由于滑膜液中的白蛋白比血浆中少，所以在滑膜液中结合和未结合的药物总水平通常较低。然而，具有较长半衰期或缓释剂型的非甾体抗炎药可能与引起不良反应的倾向增加有关[5］．cox同工酶选择性可能是决定胃肠道和心血管风险的一个至关重要的因素，除了每种非甾体抗炎药的其他药理特性外，还应考虑到这一点[6］．

几乎所有的非甾体抗炎药90%与血浆蛋白结合。如果总药物浓度的增加超过白蛋白结合位点饱和的点，生物活性游离药物浓度的增加与不断增加的总药物浓度不成比例。非甾体抗炎药的清除通常通过肝脏代谢，产生非活性代谢物，随胆汁和尿液排出体外。大多数非甾体抗炎药通过含有微粒体细胞色素p450的混合功能氧化酶系统代谢。非甾体抗炎药最常被CYP3A或CYP2C9或两者代谢。然而，有些是由其他细胞溶性肝酶代谢。不同的患者对同一种非甾体抗炎药有不同的反应方式，这种个体差异的基础尚不清楚。与非甾体抗炎药相关的几种药理学因素可能影响这种变异性，如剂量反应、血浆半衰期、对映体转化、尿排泄和药效学变化[7］．这些药物因素包括蛋白质结合，药物的代谢特征，以及作为活性(S)对映体可用的药物的百分比。细胞色素P450代谢酶也有遗传变异性，因此一些个人或种族的药物代谢更慢。例如，亚洲人经常通过CYP2C9途径代谢缓慢。最后，一些非甾体抗炎药的药物动力学受肝脏疾病、肾脏疾病或年龄的影响。

非甾体抗炎药通过抑制COX酶的活性发挥作用。这些酶是花生四烯酸合成PG的第一步1)．花生四烯酸是一种常见的omega-6多不饱和脂肪酸sn2细胞膜上甘油磷脂的位置，由几种不同的磷脂酶A中的一种从细胞膜上分离出来₂酶(8］．COX-1和COX-2是介导COX反应的双功能酶，在此过程中花生四烯酸和两个氧分子被转化为环内过氧化物PGG₂，然后是氢过氧化物酶反应，其中PGG₂经过双电子还原形成PGH₂［8］．中间不稳定的PGH₂由特定的合成酶自发重排或酶促转化为具有生物活性的PG, PG有多种亚型[9］．特定细胞或组织中产生的PG的类型和数量的整体调节是由COX-1、COX-2和末端合成酶的表达水平决定的。

所有的非甾体抗炎药都是COX活性位点的合成抑制剂，但单个非甾体抗炎药相互作用和与活性位点结合方式的微妙机制差异导致了它们药理学特性的一些差异[10］．乙酰水杨酸是COX-1和COX-2的唯一共价不可逆修饰剂，而所有其他非甾体抗炎药都是竞争性抑制剂，与花生四烯酸竞争结合活性位点。

COX同工酶选择性最常用的定义是在特定的测定系统中抑制PG产生50%所需的药物浓度(抑制浓度)。COX-1 50%抑制浓度与COX-2 50%抑制浓度的比值可以计算出来，并用作比较特定非甾体抗氧化剂对一种或另一种COX亚型的选择性程度的标准度量[6］．PG检测系统可能差异很大，但是，很难直接比较使用不同检测系统的研究结果。为了避免这样的问题，大多数临床医生已经接受使用在体外全血试验比较非甾体抗炎药的选择性。在该系统中，COX-1抑制被评估为血栓形成后血小板产生的血栓素减少的功能。抑制COX-2是建立在抑制PGE的基础上的₂脂多糖刺激后在肝素化血液样本中的产生。COX-2选择性非甾体抗炎药在浓度达到或高于最大限度抑制COX-2的浓度时，对血小板COX-1缺乏抑制作用[11，12］．

传统的非甾体抗炎药，如美洛昔康、尼美舒利、依托度酸和双氯芬酸对COX-2的抑制比COX-1有一定的选择性。COX-2被发现后，进一步提高COX-2选择性的努力导致了塞来昔布、valdecoxib、rofecoxib、etori-coxib和lummiracoxib的开发。大多数cox -2选择性非甾体抗炎药都是二芳基化合物，其中含有磺胺(塞来昔布，valdecoxib)或甲基砜(罗非昔布，etoricoxb)，而不是羧基，而拉米昔布是双氯芬酸的类似物，也是唯一一种选择性cox -2的酸性非甾体抗炎药。Lumiracoxib仅在全球少数国家有售。由于担心对心血管产生过多的不良影响，凡尔德克西布和罗非昔布在任何国家都不再可用。依托昔布在欧盟获得批准，但在美国没有，塞来昔布在世界各地都可以买到。塞来昔布和依托昔布是COX-1的弱时间依赖性抑制剂，但是COX-2的强时间依赖性抑制剂，需要进入催化袋并稳定结合。由于这些药物缺乏一个羧基，精氨酸120不参与，但多个氢位点和疏水结合将药物稳定在催化位点。COX-2选择性非甾体抗炎药的含硫苯环占据了COX-2催化位点的疏水侧袋特性，对结合稳定性起着关键作用。如果通过诱变去除这个侧袋，所有同工酶的选择性就会丧失[13］．

非甾体抗炎药有多种剂型，包括静脉注射、缓释和缓释口服制剂，以及各种剂型的外用制剂，包括凝胶、贴剂和栓剂。考虑到降低非甾体抗炎药毒性的同时保留对特定部位的药物递送的愿望，努力继续改变药物的配方和递送系统。纳米粒子、脂质体和微球正在研究中，以实现剂量减少和特异性靶向。关节内给药正在考虑中，但由于关节有非常有效的淋巴清除系统，这种靶向形式的效用仍有待证实。

外用非甾体抗炎药配方的开发是为了在保持疗效的同时减少全身接触。几个因素——包括药物、配方和应用部位——对疗效很重要[14］．例如，双氯芬酸可作为溶液、凝胶或贴剂使用。全身效应与表面积成正比，与口服给药相比，这种给药方法可使全身双氯芬酸水平相对稳定[15］．Chochrane最近的一篇综述得出结论，与口服非甾体抗炎药相比，外用非甾体抗炎药可以很好地缓解疼痛，胃肠道不良事件减少[16］．

非甾体抗炎药还与具有胃保护作用的制剂结合，制成目前市场上可买到的复方制剂。这种策略可以增加有效保护剂的依从性，从而减少临床实践中的不良反应。将双氯芬酸与合成的PGE结合₁类似物米索前列醇(arthrotec)被证明可降低非甾体抗炎药相关消化性溃疡和黏膜损伤的风险，但该组合的效用往往受到米索前列醇诱导的绞痛和腹泻的限制[17］．在基于人群的研究中，arthrotec在预防消化性溃疡或消化道出血住院方面比双氯芬酸和米索普罗醇联合处方更有效[18］．若干含有非甾体抗炎药和质子泵抑制剂的聚丸已获批准用于风湿性疾病，包括酮洛芬与奥美拉唑(美索唑)[19］．肠溶性萘普生和质子泵抑制剂埃索美拉唑(vimovo)联合使用可减少内镜检查出的胃溃疡[20.］．布洛芬和H₂-阻滞剂法莫替丁(duexis)也被证明可减少经内镜检查的胃溃疡和十二指肠溃疡[21］．

另一种策略是一氧化氮释放型非甾体抗炎药，它是通过与传统非甾体抗炎药(包括阿司匹林、氟比洛芬、双氯芬酸、舒林酸等)的一氧化氮释放部分的酯键合成的[22］．一氧化氮部分被酶活性缓慢释放在活的有机体内，可能是酯酶，导致母非甾体抗炎药缓慢积累。与这些药物相关的较低的胃肠道溃疡率可能与一氧化氮相关的血管舒张和相对较低的母体非甾体抗炎药浓度有关。

非甾体抗炎药经常作为一线药物用于缓解许多不同炎症情况的症状。在炎症性关节炎的双盲随机临床试验中，非甾体抗炎药与安慰剂、阿司匹林以及彼此之间进行了比较。非甾体抗炎药对风湿性关节炎和风湿性关节炎疗效的临床试验通常采用一种设计，即停止使用当前的非甾体抗炎药，患者必须在症状加重或发作后才能进入研究。虽然主要结果测量有一些差异，但大多数包括组成美国风湿病学会-20的参数。非甾体抗炎药在未接受皮质类固醇或其他抗炎药物的活动性风湿性关节炎患者中，在1至2周内很容易证明其疗效优于安慰剂[23］．将足够剂量的传统非甾体抗炎药或cox -2选择性非甾体抗炎药相互比较，几乎总是显示出相当的疗效。尽管使用非甾体抗炎药可以改善疼痛和僵硬，但这些药物通常不会减少急性期反应物，也不会改变影像学进展。非甾体抗炎药的抗炎作用也被证实用于关节炎、风湿热、幼年类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风和系统性红斑狼疮。虽然没有严格的证明，但它们的疗效也被接受治疗反应性关节炎，银屑病关节炎，急性和慢性滑囊炎，肌腱炎。

几乎所有的非甾体抗炎药在使用剂量大大低于抑制炎症所需剂量时都能缓解疼痛。非甾体抗炎药的镇痛作用是由于抑制PG在外周组织和中枢神经系统的产生。在周围，pg不会引起疼痛本身，但可使外周痛觉感受器对缓激肽或组胺等介质的作用敏感[24］．炎症或其他创伤期间释放的PGs降低了感觉神经元上抗河豚毒素钠通道的激活阈值。在中枢神经系统中，非甾体抗炎药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚(acetaminophen)发挥镇痛作用，PGs也在神经敏化中发挥重要作用。COX-2在脊髓背角有组成性表达，炎症时表达增加[25］．集中生成的铂族元素₂激活导致神经性疼痛的脊髓神经元和小胶质细胞[26］．COX-1和COX-2都在痛觉中发挥作用，在缺乏COX-1或COX-2的小鼠中，实验疼痛的减轻证明了这一点[27］．

非甾体抗炎药具有共同的临床毒性，尽管特定副作用的频率因化合物而异2)．个别非甾体抗炎药的危害与它们的药理学特征有关，如生物利用度和半衰期，以及它们抑制COX-1和COX-2的效力[5，6，28］．这篇综述的重点是肾脏、肝脏和心血管的不良影响，由于患者的年龄和药物使用，这些不良影响在风湿病患者中特别重要。胃肠道不良反应是发病率和死亡率的常见和重要原因，但在本增刊的其他稿件中详细审查。

肾的影响

前列腺素在溶质和肾血管内稳态中发挥重要作用[29- - - - - -31］．据报道，在接受非甾体抗炎药治疗的患者中，有高达25%的患者出现钠潴留，并且可能在已有钠需求的患者中尤其明显，如轻度心力衰竭或肝病患者[32］．非甾体抗炎药治疗的患者钠排泄减少可导致体重增加和外周水肿。这种影响可能足够重要，导致临床重要的充血性心力衰竭加重。

非甾体抗炎药可能导致血压改变，平均动脉压增加5到10毫米汞柱。据报道，使用非甾体抗炎药也可能增加老年患者开始抗高血压治疗的风险，风险增加的幅度与非甾体抗炎药剂量成正比[33］．此外，在大型(n=351,630)对1990年无高血压的44 - 69岁女性的前瞻性队列研究发现，在接下来的8年里，频繁服用阿司匹林、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的女性发生高血压的可能性明显更高[34］．非甾体抗炎药可减弱包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂在内的抗高血压药物的作用，干扰血压控制。

非甾体抗炎药治疗的患者可能出现低肾素性醛固酮增多症，表现为IV型肾小管酸中毒和高钾血症[32］．高钾血症程度一般较轻;然而，肾功能不全或其他可能容易发生高钾血症的患者(例如，糖尿病患者和服用血管紧张素转换酶抑制剂或保钾利尿剂的患者)可能面临更大的风险。

急性肾功能衰竭是非甾体抗炎药治疗的罕见后果。这种失败是由于非甾体抗炎药的血管收缩作用，是可逆的。在大多数情况下，肾衰竭发生在实际或有效血管内容量耗尽的患者(例如，充血性心力衰竭、肝硬化或肾功能不全)[32］．髓质血流明显减少可导致髓质间质细胞凋亡引起的乳头状坏死。抑制COX-2可能是肾衰竭的易感因素[31，35］．

非甾体抗炎药引起的另一个肾脏不良反应包括伴随大量蛋白尿和急性间质性肾炎的特殊反应。过敏现象，如发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多症可发生。大多数非甾体抗炎药都有这种症状。

止痛剂的使用，特别是对乙酰氨基酚和阿司匹林，与导致慢性肾衰竭的肾病有关。在一项大型病例对照研究中，定期使用阿司匹林或对乙酰氨基酚的慢性肾衰竭风险是不使用的2.53倍，且风险随着累计终生剂量的增加而显著增加[36］．在经常同时使用对乙酰氨基酚和阿司匹林的受试者中，与单独使用任何一种药物的受试者相比，风险也显著增加。在调整对乙酰氨基酚和阿司匹林的使用后，未发现使用非阿司匹林非甾体抗炎药与慢性肾功能衰竭之间的关联。先前存在的肾脏或全身性疾病是止痛相关肾衰竭的必要前兆，而那些没有先前存在的肾脏疾病的患者只有很小的终末期肾脏疾病的风险[36，37］．

肝脏的影响

在服用非甾体抗炎药的患者中，多达15%的患者可能出现一项或多项肝脏测试的轻微升高，在非甾体抗炎药的临床试验中，约有1%的患者出现ALT或AST显著升高(大约≥正常上限的3倍)。患者通常没有症状，停药或减少剂量通常会导致转氨酶值正常化——尽管很少，但几乎所有的非甾体抗炎药都有致命的结果报告。那些最有可能与肝脏不良事件相关的非甾体抗炎药是双氯芬酸和舒林酸。

心血管的影响

在cox -2选择性非甾体抗炎药被引入临床实践之前，与非甾体抗炎药相关的心血管不良影响的风险并未得到广泛认识。罗非昔布是一种具有很长半衰期的强效高特异性COX-2抑制剂，研究显示其发生心肌梗死和中风的风险大幅增加，并因其不良影响而从市场上撤下[28，38］．所有非甾体抗炎药(不仅仅是COX-2选择性非甾体抗炎药)的过度心血管风险之间的关系被认为与COX-2抑制的程度和COX-1完全抑制的缺失有关[39］．研究人员发现，在全血治疗浓度下，抑制COX-2 <90%的药物发生心肌梗死的相对风险增加(相对风险= 1.18,95%可信区间= 1.02 ~ 1.38)，而抑制COX-2程度较大的药物的相对风险为1.60(95%可信区间3= 1.41 ~ 1.81)[39］．

COX亚型的相对抑制并不是导致心血管危险的唯一机制。非甾体抗炎药的其他作用——包括对血压、内皮功能、一氧化氮产生和其他肾脏影响——可能在心血管风险中发挥作用[28，40，41］．多项分析表明，已有冠状动脉疾病的患者发生心血管危险的风险明显更高。一些非甾体抗炎药，特别是布洛芬，可能会干扰阿司匹林对血小板COX-1的不可逆抑制，从而增加阿司匹林使用者的心血管风险[39］．谨慎的做法是建议在布洛芬给药前23小时服用阿司匹林[42，43］．

大量比较非甾体抗炎药与安慰剂或彼此之间的大规模随机对照试验已经进行并分析，以确定心肌梗死、中风、心血管死亡、任何原因死亡的风险，以及抗血小板试验专家合作的综合结果[28］．由于这些研究中的大多数事件发生率较低，绝对和相对风险的不确定性仍然存在。例如，在迄今为止最全面的分析中，所有试验中总共只有554例心肌梗死。然而，从这些综合临床试验的分析来看，除了萘普生外，所有传统的和cox -2选择性非甾体抗炎药与安慰剂相比都具有30%的额外风险[28］．对临床试验中最常用的传统和cox -2选择性非甾体抗炎药的两两比较也表明萘普生可能具有较低的心血管风险[28］．一项荟萃分析探讨了塞来昔布六项随机安慰剂对照试验的综合分析中剂量和给药方案的影响[44］．低剂量和每日一次的方案与抗血小板试验专家合作结果的较低相对风险相关。这一发现证实了其他研究的发现，即避免对PG生物合成的持续干扰与降低心血管风险相关[39］．

由于临床试验在具体解决非甾体抗炎药的相对心血管风险方面力量不足，研究人员已转向观察数据集。使用一个非常大的8,852例非致死性心肌梗死的观察数据库，最近的一项病例对照研究也发现，当前使用非甾体抗炎药的心肌梗死风险增加35% [39］．这类研究还发现萘普生的潜在风险较低。在这项分析中，较长的半衰期是心肌梗死危险的独立预测因子。剂量和缓释制剂的影响表明，风险是长期接触药物的直接后果。对于大多数非甾体抗炎药，与这些药理因素相关的风险可能比COX-2特异性更重要[28，39］．

已经提出了一些策略来降低与非甾体抗炎药使用相关的心血管风险3.) [43］．这些建议考虑了患者的潜在风险，阿司匹林的使用，以及非甾体抗炎药之间的相互作用。此外，在具体选择非甾体抗炎药时应考虑其药理特性[28，39］．

非甾体抗炎药与钠排泄减少、体积膨胀、预负荷增加和高血压相关。由于这些特性，已有心力衰竭的患者存在失代偿的风险，相对风险为3.8(95%置信= 1.1 ~ 12.7)。在调整年龄、性别和伴随用药后，相对风险为9.9(95%置信度= 1.7 - 57.0)[45］．研究对非甾体抗炎药是否是新发心力衰竭的风险存在分歧，但老年患者心力衰竭加重的风险可能特别大[45，46］．

由于处方和非处方非甾体抗炎药的广泛使用，有足够的机会与其他药物相互作用，并与患者特异性因素相互作用[47］．具体的药物相互作用列在个别药物的包装说明书上。

药物之间相互作用

由于大多数非甾体抗炎药与血浆蛋白广泛结合，它们可能会从结合位点取代其他药物，或自身可能被其他药物取代。非甾体抗炎药可增加磺酰脲类、降糖药、口服抗凝剂、苯妥英、磺胺类和甲氨蝶呤的活性或毒性，其方法是取代这些药物的蛋白质结合位点，并增加血浆中药物的游离分数[47］．然而，Cochrane最近的一项综述得出结论，如果进行了适当的监测，非甾体抗炎药与甲氨蝶呤同时使用似乎是安全的[48］．非甾体抗炎药可能削弱β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和噻嗪类药物的降压作用，导致血压控制不稳定[49］．与单独服用非甾体抗炎药和选择性血清素再摄取抑制剂相比，同时服用非甾体抗炎药和选择性血清素再摄取抑制剂会增加胃肠道毒性的风险，且这一风险大于附加风险[50］．

类风湿性关节炎和其他降低血清白蛋白浓度的疾病(例如，肝脏和肾脏疾病)与游离非甾体抗炎药浓度的增加有关。肝脏和肾脏疾病也可能损害药物代谢或排泄，从而增加特定剂量的非甾体抗炎药对个别患者的毒性。肾功能不全可能伴随着内源性有机酸的积累，这些有机酸可能从蛋白质结合位点取代非甾体抗炎药。

衰老伴随着生理的变化，导致药代动力学和药效学的改变。药物清除率降低可能是与衰老相关的肝质量、酶活性、血流、肾血浆流量、肾小球滤过率和肾小管功能降低的结果。老年人更有可能经历与非甾体抗炎药相关的胃肠道和肾脏不良影响。老年患者心血管疾病风险的增加增加了人们对加速心肌梗死或中风的担忧。使用阿司匹林预防心血管疾病会增加非甾体抗炎药的毒性，相反，同时使用非甾体抗炎药可能会增加阿司匹林耐药性。使用质子泵抑制剂进行胃保护可能会干扰抗血小板药物如氯吡格雷的疗效[42］．老年人比年轻患者有更多的疾病，因此需要更多的药物，增加了药物相互作用的可能性。老年患者也更有可能自行用药或在给药时出错。由于这些原因，经常监测依从性和毒性应该是在这一人群中使用非甾体抗炎药的一部分。

在为特定患者选择非甾体抗炎药时，临床医生必须考虑疗效、与伴随药物相关的潜在毒性和患者因素以及成本[1］．一项评估患者对非甾体抗炎药治疗相关益处和风险偏好的研究表明，减少走动疼痛和日常活动困难是最重要的益处。心肌梗死和脑卒中是最重要的危险结局。然而，患者愿意接受心肌梗死风险的小幅增加，以减少活动时(而非休息时)的疼痛[51］．此外，可以考虑患者对给药方案等因素的偏好。除了从患者和医生个人的角度进行选择外，从更广阔的角度进行考虑可能也很重要。抗炎镇痛疗法的选择也可以从医疗机构和支付者的角度考虑。使用非甾体抗炎药的症状和状况非常普遍。因此，当药品价格昂贵时，非甾体抗炎药的成本占药品总成本的比例可能很高。品牌非甾体抗炎药成本的增加具有重要的药物经济影响。另一方面，不良事件可能产生重要的经济后果，而提高安全性可能具有成本效益。

随着人们对抗炎镇痛药物相关毒性认识的增加，选择抗炎镇痛药物的方法变得越来越复杂。在考虑治疗方案时，前瞻性地考虑胃肠道和心血管危险因素的存在是必要的4) [1］．胃肠风险是众所周知的，预防溃疡和出血的策略是可用的。关于使用非甾体抗炎药的患者发生心血管事件的风险有很多问题;总的来说，这些数据表明，医生在已知心血管疾病的患者中使用非甾体抗炎药时应谨慎。对于那些有非甾体抗炎药毒性风险的患者，避免使用半衰期长的强效药物或缓释制剂是谨慎的。间歇给药而不是每天连续使用可以减少毒性。

缺乏抗炎活性会降低对乙酰氨基酚对伴有炎症的疾病(如风湿性关节炎、痛风)的疗效。然而，对乙酰氨基酚是一种安全有效的替代方法，用于轻度疼痛，包括骨关节炎。在患者偏好方面，一项调查研究显示，在一大批风湿病患者(n= 1799)风湿性关节炎、骨关节炎或纤维肌痛患者更喜欢对乙酰氨基酚而不是非甾体抗炎药，而60%的患者更喜欢非甾体抗炎药[52］．在一项对乙酰氨基酚与双氯芬酸加米索前列醇的正面临床试验中，双氯芬酸组患者的疼痛评分明显有更大的改善。在基线时病情较严重的患者中，这一发现被放大了[53］．

出于安全性和成本考虑，对乙酰氨基酚应作为轻至中度疼痛患者的初始治疗。然而，如果患者有中度至重度症状或有炎症迹象，改用非甾体抗炎药治疗可能会提供更迅速和有效的缓解[54］．

• 非甾体抗炎药是缓解疼痛，肿胀，关节炎和其他风湿病僵硬的有效疗法。

• 单个非甾体抗炎药的化学类别和药理学显著影响其毒性。

• 在开非甾体抗炎药的处方时应考虑合并疾病，在给老年患者开这些药物时应特别注意。

• 对于有不良反应风险的患者，建议在最短时间内使用最低剂量的短效非甾体抗炎药。

考克斯:

环氧合酶

非甾体抗炎药:

非甾体类抗炎药

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答:

前列腺素

类风湿性关节炎:

类风湿性关节炎。

本文已发布的一部分2022卡塔尔世界杯附加赛赛程2013年第15卷第3期:“胃保护非甾体抗炎药”。该补刊的全部内容可在网上查阅http://arthritis-research.com/supplements/15/S3．该增刊由该杂志提出，并由该杂志与客座编辑合作开发。客座编辑协助杂志准备项目大纲，但对同行评审过程没有监督。客座编辑担任药物开发的临床和监管顾问，并曾为生产和销售NSAIDs的公司担任此类顾问，包括Pizer, Pozen, Horizon Pharma, Logical Therapeutics, Nuvo Research, Iroko, Imprimis, JRX Pharma, Nuvon, Medarx, Asahi。这些文章已经通过了该杂志的标准同行评议程序。本增刊的出版得到了地平线制药公司的支持。Duexis(布洛芬和法莫替丁)是赞助商销售的一种产品。

作者和联系

1. 美国田纳西州纳什维尔市T3113 MCN街1161号，范德比尔特大学风湿病和免疫学部，37232

   莱斯利·J Crofford

相应的作者

对应到莱斯利·J Crofford．

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作者宣称他们没有相互竞争的利益。

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